本人姓名

年龄

性别

人员类别（教职工、学生）

现就读（工作）学校

联系方式

所在班级

（工作岗位）

家庭住址

本人返校前

14天身体状况

健康（  ）发热（  ）乏力（  ）干咳（  ）呼吸不畅（  ）

其他情况简要描述：

本人返校前

14天体温测试情况（℃）

1.

2.

3.  

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述:

本人是否接种过新冠疫苗

（此项不作为返校必备条件）

已完成第一剂（   ），已完成第二剂（   ），

已完成第三剂（   ），尚未接种（   ）。

※本人假期是否去过疫情中高风险地区

是（   ） 否（   ）

※本人是否接触过疫情中高风险地区人员

是（   ） 否（   ）

※本人是否与确诊病例、疑似病例或无症状感染者有接触

是（   ） 否（   ）

※本人健康码、行程码是否为红码或黄码

是（   ） 否（   ）

※是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是（   ） 否（   ）

本人签字

学生家长

（监护人）签字

若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离

观察条件

已达到解除隔离条件（   ）未达到解除隔离条件（   ）

当地社区签字（盖章）：

年    月    日

（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）